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INTRODUCCIÓN
Tal como se describe en la literatura, el tratamiento convencional de casos con grave pérdida ósea vertical en el sector anterior puede llevar frecuentemente a restauraciones definitivas poco estéticas.
Una planificación adecuada, mediante diagnóstico por imagen y encerado de diagnóstico, es imprescindible para establecer el plan de tratamiento más adecuado a las necesidades del paciente y conseguir el éxito de la restauración.
Como muestra este caso, se pueden solucionar este tipo de defectos verticales mediante restauraciones protésicas sin la necesidad de emplear técnicas regenerativas guiadas.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Tras sufrir un grave traumatismo en el sector anterior, con la consiguiente pérdida ósea y de estructura de los tejidos blandos, el paciente fue sometido a diferentes intervenciones quirúrgicas para estabilizar y aumentar el reborde alveolar de la zona. Al no conseguir los resultados deseados, se le realizó una prótesis cementada que no cumplía sus expectativas estéticas.
Por este motivo, al cabo de un tiempo, el paciente llegó a la consulta con la intención de mejorar la estética de sus dientes anteriores. Llevaba una prótesis cementada metal cerámica de 1.2 a 2.2, soportada sobre los dos dientes laterales y con dos piezas pónticas en los incisivos centrales. Presentaba una importante pérdida ósea en el sector 1.1 y 2.1 debido al fracaso de las dos cirugías de regeneración ósea guiada.
También presentaba una inflamación con sangrado en la zona basal de la piezas pónticas y en la encía alrededor de los laterales. Las piezas pilares mostraban sobrecarga periodontal con un ensanchamiento del ligamento, debido tanto a la desproporción de las piezas como a una sobrecarga en la guía incisiva.
PLAN DE TRATAMIENTO
Cabe destacar el importante componente psicológico del caso, y es que el paciente no deseaba someterse a más intervenciones quirúrgicas debido al mal resultado de las anteriores.
Se le propuso la colocación de dos implantes Biomimetic Coral IC (AVINENT Implant System) en posición 1.1 y 2.1, y la posterior restauración mediante coronas individuales cementadas. Se descartó el tratamiento con injerto óseo en bloque y tejido conectivo para intentar reestablecer la línea alveolar y estética, y en su lugar, ayudados por un biotipo grueso y una línea de sonrisa baja, realizar una rehabilitación con encía artificial.
CASO CLÍNICO
Una buena planificación es esencial para establecer un plan de tratamiento adecuado. En este caso no fue así, ya que el paciente llegó a la segunda fase quirúrgica sin haber podido realizar ningún tipo de estudio ni planificación.
Se colocaron los implantes y se realizó un provisional con acrílico apoyado sobre los dientes laterales tallados. En este momento los prostodoncistas vieron definitivamente el problema estético que supondría esta pérdida de tejido en la prótesis final, agravado por la emergencia de los implantes por la zona vestibular.
La solución protésica propuesta consistía en realizar dos pilares centrales personalizados de zirconio con base metálica directos a implante con falsa encía de cerámica, que permitirían corregir el eje de inserción. Y cuatro coronas de disilicato de litio con un recubrimiento cerámico cementadas sobre los laterales tallados y sobre los pilares de la estructura primaria de los centrales.
En este tipo de casos es importante hacer partícipe al paciente de los limites estéticos, debido a la dificultad del mimetismo entre la encía de cerámica y los tejidos blandos adyacentes. Así como de la necesidad de una rigurosa higiene de forma rutinaria en la zona basal de la encía.
Una vez aceptado el tratamiento, con el provisional se fue trabajando el contorno gingival para albergar la restauración y pasados 4 meses, se tomaron las impresiones definitivas.
Debido a la complejidad del caso, se optó por realizar un encerado virtual y uno de analógico digitalizado. Se solaparon los dos archivos, teniendo como referencia el encerado analógico, para conseguir una gran precisión en la estructura
A partir del encerado virtual, se diseñó la estructura primaria de zirconio formada por los pilares centrales y la base de la encía ceramizada, así como los núcleos de disilicato de litio de las coronas cementadas.
Gracias al software se corrigió la angulación de los pilares, obteniendo una emergencia de las chimeneas que, aunque no era estética, permitía optimizar el acceso y colocar los tornillos por la zona palatina sin comprometer el trabajo final.
También permitió incorporar detalladamente la encía ceramizada a la estructura, y definir la anatomía y perfil de emergencia de los pilares creando una óptima transición encía-diente.
Una vez predefinida la estructura primaria, se diseñaron los núcleos de disilicato, observando las estructuras por separado y en conjunto, analizando los puntos críticos de la restauración a nivel protético, estético y funcional.
Finalmente, se fresó la estructura primaria en zirconio (AVINENT CAD CAM), y se cementaron interfases metálicas de titanio (AVINENT Implant System). Los cuatro núcleos de disilicato de litio (e-max, Ivoclar) también se fresaron (AVINENT CAD CAM) y las coronas se hicieron de cerámica de recubrimiento (e-max base leucita).
Una vez comprobado el ajuste de los núcleos se pulieron las partes de la estructura que iban a contactar con la encía y se ceramizó la falsa encía.
Mediante registros fotográficos, guías personalizadas y pruebas con el paciente, el equipo clínico-técnico logró una óptima integración de los tejidos.
Se arenaron las bases metálicas siguiendo el protocolo de adhesión y se procedió a la cementación de los pilares.
Se atornilló la estructura primaria a los implantes y se sellaron los pilares centrales con un teflón de interposición y composición del mismo color que el zirconio.
Se cementaron los dos centrales con un cemento provisional acrílico que permitiera remover fácilmente las coronas si fuera necesario, y las coronas laterales con cemento definitivo.
También se comprobó el ajuste y la oclusión, y se mostró al paciente el protocolo de higiene de la estructura primaria. El paciente quedó muy satisfecho y se le citó para valorar de nuevo la rehabilitación al cabo de 15 días. Superados los controles al mes y a los tres meses, se citó al paciente para la visita de mantenimiento anual.
CONCLUSIÓN
Algunos defectos verticales en sectores estéticos se pueden solucionar mediante restauraciones protésicas sin cirugías complejas ni técnicas regenerativas guiadas.
Mediante una buena planificación, la destreza de un buen laboratorio y la colaboración del paciente, este tipo de soluciones prostodónticas con encía ceramizada pueden resolver casos complejos con un alto grado de satisfacción por todas las partes.