¡Hola! - ESP
Han transcurrido muchos años desde que el Dr. Paulo Malo describiera su innovador método para el tratamiento de las rehabilitaciones edéntulas1, denominado All-on-Four™. La posibilidad de inclinar los implantes y la utilidad de la carga inmediata a través de rehabilitaciones con prótesis fija de arcada completa han reducido el tiempo, el coste y la invasividad que implicaba el tratamiento de la arcada edéntula. Basándose en el creciente número de estudios científicos y en la gran cantidad de pacientes tratados con éxito hasta el momento, esta modalidad de tratamiento ha logrado la aceptación de la mayoría de los clínicos que se dedican a la implantología2. Los avances en métodos, materiales y componentes han mejorado la predictibilidad, acortado el tiempo de tratamiento y reducido los costes para los pacientes. Al igual que con cualquier otra técnica –incluso aquellas que llevan mucho tiempo aplicándose–, existen nuevos enfoques que ayudan a mejorar su eficacia y eficiencia.
A continuación presento seis consejos que he descubierto que simplifican el proceso de tratamiento de la arcada edéntula mediante la técnica de rehabilitación con prótesis fija de arcada completa. Para favorecer la claridad y la coherencia a lo largo de la exposición, utilizo el sistema de implantes de conexión interna OCEAN IC de AVINENT a modo de ejemplo para ilustrar los puntos más relevantes.
1. Utilice un implante con espira moderadamente agresiva
La estabilidad del implante siempre ha sido un factor fundamental al colocar implantes en una arcada totalmente edéntula. En muchos de estos casos, a menudo los implantes se colocan directamente en los alvéolos post extracción y hay una cantidad limitada de hueso para la estabilidad inicial. La carga inmediata también requiere una elevada estabilidad del implante en el hueso. Los implantes dentales con espiras agresivas y forma cónica ayudan a obtener la estabilidad deseada en condiciones difíciles. No obstante, los implantes con una espira excesivamente agresiva pueden tener un efecto negativo. Las arcadas edéntulas con frecuencia poseen una cantidad limitada de hueso tras años de edentulismo. Los implantes con una espira agresiva pueden atravesar la cresta alveolar o perforar el seno. Otro posible problema es la trasposición involuntaria a partir de osteotomías planificadas en la colocación. He descubierto que utilizar un diseño de implante cónico con el tipo de espiras OCEAN es una buena solución para obtener las características de manejo adecuadas para casos de arcada completa.
2. Emplee un sistema de implantes con distintos tamaños
Los casos de arcada completa requieren la colocación precisa de los implantes en cantidades limitadas de hueso. El requisito antes mencionado para la estabilidad del implante también aumenta la dificultad en estos casos. La variedad de dimensiones de los implantes, desde los implantes cortos y anchos (p. ej., 5 x 7 mm para evitar el nervio y el seno) hasta los más largos (p. ej., 15 mm para obtener la máxima estabilidad), permite al profesional alcanzar el posicionamiento ideal para los requisitos quirúrgicos y de rehabilitación de los casos de arcada completa.
3. Asegúrese de tener a su disposición distintos pilares angulados transmucosos
Desde la introducción de la técnica All-on-Four™, Paulo Malo ha establecido la tasa de éxito de la utilización de implantes inclinados. El grado de angulación, combinado con la ubicación deseada del orificio de acceso en la rehabilitación, puede variar significativamente de un caso a otro. Contar con una variedad de pilares angulados transmucosos AVINENT (17°, 24° y 30°) de distintas alturas permite el posicionamiento ideal de las conexiones protésicas. Además, un sistema con hexágono interno posibilita 6 posiciones diferentes. Tener un número menor de alturas y posiciones puede limitar significativamente la flexibilidad; no obstante, tenerlas en mayor cantidad ocasiona que la colocación de los pilares sea difícil y aumenta la confusión. El sistema Avinent cuenta con una gama adecuada de alturas y posiciones, lo que permite una flexibilidad máxima en la selección de los pilares sin llegar a causar confusión por exceso de opciones.
4. Escoja un sistema de implantes con una sola línea de aditamentos
Descubrirá que es necesario adquirir varios pilares transmucosos para cada tamaño de conexión de implantes. Incluso con la mejor planificación previa posible, la mayoría de los casos de arcada completa requiere una amplia selección de pilares antes de la fecha de la intervención quirúrgica. Un sistema de implantes con una única línea de aditamentos común para todos los diámetros de implante puede reducir drásticamente el coste de unas existencias muy valiosas. Aparte de reducir costes, este protocolo disminuye la posibilidad de confusiones por parte del cirujano y el personal. Descubrirá, como yo, que es un factor crucial.
5. Coloque implantes adicionales
Aunque Paulo Malo puso a su técnica el nombre All-on-Four™, colocar más de cuatro implantes constituye una ventaja en la mayoría de los casos. En la arcada superior, el hueso es más blando. Muchos profesionales prefieren colocar un mayor número de implantes para distribuir la fuerza de mordida. Otro factor es la dificultad para conseguir la estabilidad de los implantes en las posiciones protésicas idóneas. Hay escenarios habituales en los que las posiciones idóneas del implante no permiten una estabilidad adecuada de la carga inmediata. Estos implantes se pueden colocar y cargar tras el periodo de cicatrización apropiado, pero, mientras tanto, deben colocarse implantes adicionales en otras ubicaciones para conseguir cargar una prótesis provisional fija. Obviamente, el coste también es uno de los factores a tener en cuenta en esta decisión. Los sistemas de implantes que están disponibles a un coste razonable (sin sacrificar los demás aspectos importantes que se acaban de exponer) permiten colocar más implantes, lo cual aporta flexibilidad al plan de tratamiento.
6. Utilice una prótesis provisional fresada
La carga inmediata en los casos de arcada completa representa una enorme ventaja. Proporciona una distribución de la fuerza sobre los implantes relativamente uniforme, en comparación con una sobredentadura, que sigue siendo muy móvil pese a los revestimientos. La aceptación de los pacientes es superior, ya que el resultado final es mucho más parecido a una dentición natural que cualquier prótesis extraíble. La ventaja más importante es que la prótesis provisional sirve de prueba de la posición de los dientes, la dimensión vertical y las consideraciones estéticas antes de la fabricación de la prótesis definitiva.
Sin embargo, uno de los principales inconvenientes relacionados con la carga inmediata es la debilidad de las prótesis de acrílico convertidas. Es frecuente que se rompan, en cuyo caso es necesario repararlas de urgencia, aparte del descontento que ello causa al paciente. La razón de la falta de robustez de un puente de acrílico fijo obtenido a partir de una dentadura postiza completa se suele atribuir a la cantidad de materiales distintos utilizados en su fabricación. Por ejemplo, los materiales seleccionados habitualmente son acrílico rosa para las encías, otro acrílico para los dientes, el composite o material para rebasar los pilares provisionales y los propios pilares provisionales. Estos materiales no son necesariamente compatibles entre sí y son más frágiles. Se puede mejorar la robustez con acrílicos de laboratorio y la ayuda de un técnico de laboratorio o un protésico dental, pero el contorno y la porosidad de los materiales distan de ser los idóneos.
Una prótesis provisional fresada, realizada en un laboratorio, soluciona todos estos problemas. Se trata de un diseño de una sola pieza creado con un único material, que proporciona una robustez, un contorno y un pulido superiores para reducir el riesgo de fractura y la acumulación de placa. Aunque se pueda utilizar una provisional fresada de arcada completa el día de la cirugía, puede ser preferible iniciar el tratamiento con una conversión convencional a partir de una estructura removible de acrílico y fabricar la provisional fresada cuando el paciente ya se sienta cómodo con la posición de los dientes, la dimensión vertical de la oclusión y la estética de la conversión convencional inicial. Fabricar una provisional fresada es relativamente fácil. El laboratorio puede escanear la provisional elaborada en el consultorio y diseñar la nueva como si fuera una réplica.
Conclusión
El tratamiento de la arcada totalmente edéntula comporta numerosas dificultades, que abarcan aspectos como la fonética, la dimensión vertical de la oclusión, la estética, la funcionalidad y la higiene oral. Se agradecen todos los avances en las técnicas y los materiales que sirven para que este procedimiento sea más predecible, eficiente y económico para nuestros pacientes edéntulos.
Como se ilustra en los dos resultados definitivos de las rehabilitaciones que se presentan en las figuras 13-16, las mayores ventajas de las rehabilitaciones mediante prótesis fija de arcada completa son la estética agradable y natural; su funcionalidad, lo más parecida posible a la de la dentición natural, y la satisfacción que siente el clínico por haber podido proporcionarlas de forma fiable y asequible.
Bibliography
1 Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Maló P, Rangert B, Nobre M.
2 Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Oct;17 Suppl 2:e531-41. doi: 10.1111/cid.12282. Epub 2014 Dec 23. All-on-4® Treatment Concept for the Rehabilitation of the Completely Edentulous Mandible: A 7-Year Clinical and 5-Year Radiographic Retrospective Case Series with Risk Assessment for Implant Failure and Marginal Bone Level. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Gravito I.