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20 de Septiembre de 2019 - Casos Clínicos

Injerto de tejido conectivo para aumentar el volumen de los tejidos blandos. Indicaciones clínicas

Dr. Mario Alvarado

Dr. Mario Alvarado

Licenciado y Doctorado en Odontología: "Sobresaliente cum laude unanimidad". Diploma en Estudios Avanzados. UAX. Máster en Cirugía Oral, Implantología y Periodoncia. UAX. Máster en Implantología Oral, Salud Bucodental-Alimentación. UPM. Diplomado en Implantología Clínica. UCM. Profesor Adjunto Ordinario Coordinador de Cirugía Bucal I, Implantología, Estética y Conservadora I. Universidad Europea Miguel de Cervantes de Valladolid. Profesor Colaborador de varios Máster y Postgrados a nivel nacional. Director de varias tesis doctorales. Beca 2ª premio concurso "Desafío Universidad-Empresa" 2018. FUESCYL. 6 Premios nacionales e internacionales. Ponente a nivel nacional e internacional con varias comunicaciones orales, poster, artículos y artículos de libros: más de 120. Académico corresponsal de la real Académia de Medicina y Cirugía de Valladolid. Académico de número de la Ilustre Académia de Ciencias de la Salud Ramón y Cajal de Madrid.

Injerto de tejido conectivo para aumentar el volumen de los tejidos blandos. Indicaciones clínicas

Introducción

En la cirugía implantológica se debe conseguir un buen resultado a nivel osteointegrador, restaurador, funcional y estético para una correcta definición de éxito del tratamiento. Para ello, es muy importante estudiar y conocer los diferentes tejidos que van a estar presentes en la cirugía que vayamos a realizar. Como demuestra la literatura, sabemos manejar el tejido óseo con bastante porcentaje de éxito; el problema viene en el conocimiento y manejo del tejido blando sobre todo a la hora de planificar los tratamientos, ya que existen pocos protocolos al respecto. Uno de los grandes problemas con el que a veces nos encontramos, es un tejido blando demasiado fino.

En estos casos aumenta mucho la probabilidad de tener desgarros, transparencia de implantes, etc. y si además tenemos problemas óseos añadidos, las complicaciones se multiplican, provocando alteraciones estéticas que no son aceptadas por la mayoría de los pacientes.

La prevención y tratamiento de estas complicaciones estéticas son muy importantes, y por ello, la transformación de un tejido desfavorable a uno favorable es un requisito fundamental para alcanzar adecuados objetivos biológicos y estéticos (cantidad, calidad, textura, color y biotipo gingival), sobre todo si tratamos el sector oral anterosuperior.

Protocolo

Los defectos gingivales alrededor de los implantes pueden ser debidos principalmente a dos aspectos: defectos mucogingivales previos a la colocación de implantes y que no se han tratado antes o durante la cirugía, o a retracciones del tejido tras la conexión del implante provocadas por un déficit de tejido blando y/o tejido óseo.

Durante la planificación del tratamiento se debe prever como tratar este tipo de complicaciones, y se tiene que respetar la posición tridimensional de los implantes para evitar ciertos problemas de falta de tejido. Si esto ocurre, en muchos casos la cirugía mucogingival puede resolver estos defectos, devolviendo las dimensiones necesarias al tejido periimplantario.

En términos generales, para una óptima morfología gingival periimplantaria, debería existir aproximadamente un 20% de tejido más del volumen considerado necesario. Este exceso de tejido permitirá al prostodoncista adaptar la encía a la reconstrucción de la prótesis y conseguir los resultados estéticos deseados.

Esta intervención mucogingival puede llevarse a cabo en diferentes momentos del tratamiento:

  • Antes de la colocación del implante
  • Durante la primera fase quirúrgica
  • Entre la primera fase quirúrgica y la segunda
  • Durante la segunda fase quirúrgica
  • Al final del tratamiento

Actualmente los enfoques sugieren que las cirugías mucogingivales pueden ser solo de injertos de tejido conectivo, o ir acompañadas de procedimientos reconstructivos con técnicas de regeneración ósea guiada dependiendo de la cantidad de hueso adyacente que se haya perdido. Los colgajos pediculados asociados a injerto de tejido conectivo son alternativas muy válidas y con resultados estéticos muy buenos que satisfacen los requerimientos de los pacientes.

Presentación de casos clínicos - Caso clínico 1

Presentamos un primer caso clínico de una paciente de 38 años, no fumadora y con poca higiene oral, que acudió a la consulta por una pequeña infamación de la papila a nivel del diente lateral.

1_81. Imagen inicial del caso | 2. Situación real del paciente

En el examen intraoral se observó movilidad grado III de la pieza 22 y en el posterior TAC se confirmó la ausencia de hueso alrededor de este diente.

2_63.Tac pre-operatorio

Se decidió extraer la pieza y legrar el tejido de granulación, lo que dejó al descubierto un gran defecto óseo a nivel vertical y horizontal.

El plan de tratamiento propuesto fue regenerar el defecto en una primera cirugía, con hueso particulado (OsteoBiol Apatos, Osteògenos) y con una membrana de colágeno (Osteobiol Evolution, Osteògenos). Además, se realizó un injerto de tejido blando para aumentar el volumen de la zona vestibular del implante, y así restablecer la salud periimplantaria además de empezar a acondicionar los tejidos con una prótesis provisional Maryland.

4_74. Pieza extraída | 5. Vista del defecto óseo | 6. Detalle de la regeneración | 7. Imagen post-quirúrgica

Se citó a la paciente a los tres meses para proceder con la colocación de un implante Biomimetic Ocean IC (Avinent) de 4x11.5mm y una prótesis inmediata atornillada al implante.

5_78. Implante colocado | 9. Detalle de la prótesis inmediata atornillada al implante

Al comprobar la buena cicatrización de los tejidos a las 2 semanas, se decidió realizar una segunda cirugía mucogingival para acabar de conseguir la estética deseada.

6_610. Cicatrización de los tejidos a las dos semanas | 11. Segundo injerto de tejdo conectivo

8_412. Rx a los tres años | 13. Situación a los tres años

Presentación de casos clínicos - Caso clínico 2

Este segundo caso es una paciente de 30 años, no fumadora y con una buena higiene oral. Debido a un accidente acudió a la consulta con fractura de la raíz 11 y del borde incisal del 21.

1_2_11.Situación pre-quirúrgica | 2. Rx de la fractura de la pieza 21

Se procedió a extraer con sumo cuidado la pieza y los fragmentos de la raíz y en la misma cirugía se colocó un implante post-extracción Biomimetic Ocean IC (Avinent) de 4.0x11.5mm y se rellenó el gap del alveolo con biomaterial (Puty Osteobiol, Osteògenos). Como la estabilidad del implante fue buena, se atornilló una corona provisional inmediata el mismo día de la cirugía.

2_83. Detalle de la extracción | 4. Imagen del implante inmediato post-extracción

A las dos semanas se observó una buena cicatrización de los tejidos y se decidió realizar un injerto de tejido conectivo con una técnica de bolsillo utilizando una sutura de 5/0.

3_95. Tejido a las dos semanas

4_86 y 7. Imagen del injerto de tejido conectivo con técnica de bolsillo

5_68. Vistas del resultado final

6_59. Situación predictible a los tres años

Conclusión

Es conocida la gran importancia de los tejidos blandos peri-implantarios para la predictibilidad del tratamiento con implantes dentales. Utilizando una técnica de injerto de tejido conectivo, en la misma cirugía implantológica, se pueden conseguir diferentes ventajas como un grosor y color adecuado del tejido blando, una rápida adaptación de los tejidos, una arquitectura positiva de los mismos, una funcionalidad y una estética claves sobre todo en sectores anteriores.

Biobliografía

  1. Fumato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber BA, Salama H. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int JPeriodontics Restorative Dent. 2007 Aug;27(4):313-23.
  2. Belser U, Buser D, Higginbottom F. Consensus statement and recommended clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19Suppl:73-4. Review.
  3. Renuard F, Rangert B. Factores de riesgo en implantología oral. Barcelona: Quintessence;2000.
  4. Fombellida F, Martos FR. Cirugía mucogingival. Vitoria: Team Work Media;2004.
  5. Palacci P, Nowzari H. Soft tissue enhancement around dental implants. Periodontology 2000. 2008; 47:113-32. 

 

Etiquetas

Implantes, Prótesis dental

 


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